全直肠系膜切除术（TME），刻下还是成为直肠癌手术调理的圭臬化术式。跟着 TME 的实行，直肠癌的生计率在丹麦等几个国度还是超过了结肠癌。进一步改善结肠癌的预后还是成为结直肠外科医师新的挑战。为了将结肠癌切除术圭臬化，提妙手术的质料和疗效，学者们提倡了全结肠系膜切除（complete mesocolic excision霸凌 拳交，CME）的倡导。
一、CME
与直肠周围存在的剖解平面雷同，在结肠周围也存在由胚胎发育造成的明确的剖解学平面。脏层腹膜由直肠朝上蔓延，隐敝左侧的乙状结肠和降结肠，直至胰腺的后方，包被十二指肠、胰头、盲肠、升结肠及右侧肠系膜根。基于以上剖解学性格.Hohenberger 便是 2009 年首次提倡 CME 的倡导，即在直视下衔接锐性分离，将脏层筋膜层从壁层分离. 赢得被脏层筋膜层完满包被的所有这个词结肠系膜，保证安全地表露并结扎供血动脉肇端部。手术规模由肿瘤的位置和潜在淋巴飘零模式细目。
二、CME
1. 分离脏壁层筋膜：肿瘤位于右半结肠时，手术由右侧向中央场地进行，游离胰头、十二指肠（Kocher 手法）和肠系膜直至肠系膜上动脉的根部，充分表露抚养血管。分离隐敝在十二指肠和胰腺钩突上的肠系膜，充分表露肠系膜上静脉过甚后的肠系膜上动脉。肿瘤位于左半结肠时，需游离至结肠脾曲. 将降结肠和乙状结肠系膜从后腹膜平面齐备游离，保留后腹膜（肾前筋膜）隐敝的肾前脂肪、输尿管、卵巢过甚血管。切除大网膜，完满表露小网膜囊和横结肠的两层系膜，在胰腺下人缘离横结肠两层系膜。如斯可严格地保护结肠系膜的齐备性。
2. 结扎抚养血管：（1）右半结肠和横结肠癌：完满游离右半结肠系膜和肠系膜根之后，顺时针场地扭转肠管. 不错松驰表露肠系膜上动脉和静脉。循序从肠系膜上动静脉的根部结扎回结肠及右结肠（若是存在）血管。关于盲肠和升结肠癌，仅从根部结扎中结肠动脉的右支。关于包括“肝曲和脾曲”在内的横结肠癌，其淋恭维飘零具有各样性，需由根部结扎中结肠动静脉和胃网膜右动静脉。结肠肝区癌需要在接近脾处横断横结肠。肿瘤位于横结肠包括脾曲时，可保留升结肠近端，游离结肠及系膜至近乙状结肠处。游离隐敝在肠系膜上静脉的肠系膜，在还是表露的肠系膜上静脉的右前线表露肠系膜上动脉。当判断位于胰头区域的淋恭维可能被浸润时，需要根部结扎胃网膜右血管。惯例保护胰十二指肠上动脉。（2）降结肠癌：关于降结肠癌，由根部结扎肠系膜下动脉和位于胰腺下方的肠系膜下静脉。根据肿瘤的位置，在横结肠远端和降结肠近端之间横断近端肠管，远端横断端往往位于直肠的上 1/3。
3. 多脏器切除：若是肿瘤浸润结肠外组织或器官，则剖解平面应该推广到下一个胚胎平面，超过被浸润的器官或组织，以“整块”花式切除。为了细目是否被肿瘤浸润而尝试分离粘连固定的组织，可能会导致肿瘤在腹膜腔内播散或局部复发。
三、CME
CME 肿瘤学上风主要体当今以下两点：（1）沿胚胎学层面行全结肠系膜切除。保证赢得由齐备结肠系膜包被的肿瘤标本，防护因结肠系膜内血管及淋巴引泄表露而增多肿瘤播散的概率。有沟通提倡，结肠癌切除手术标本的系膜齐备性与预后相关。（2）根部结扎抚养血管。结肠癌淋恭维飘零的第 1 站是肠旁淋恭维，字据标明，其飘零规模距肿瘤 10cm 以内。第 2、3 站永别为沿着抚养动脉走形散播的系膜淋恭维和沿肠系膜坎坷动脉周围散播的血管根部淋恭维。从根部结扎血管不错保证对以上 3 站淋恭维的清扫，从而赢得最多的淋恭维检出数量。沟通觉得，淋恭维检出数量是评价肿瘤预后的要素之一。
四、CME
1. 手术切除平面：切除平面（plane of dissection）分级在直肠癌切除术的质料评价中行使粗俗，共分为 3 级：（l）系膜平面：手术标本由齐备的肠系膜包被，系膜名义光滑；（2）系膜内平面：肠系膜在隔离肠管场地有理会的扯破等残害：（3）固有肌层平面：理会的肠系膜扯破或残害至肠壁固有肌层。Quirke 等以此分级评价直肠癌手术的质料，发挥直肠癌局部复发率的缩小和生计率的进步与手术质料有明确的相关关系。West 等最初将切除平面的分级用于结肠癌手术的质料评价。他在一项大样本的归来性沟通中，按照上述圭臬将手术标天职级，所有患者的淋恭维平均检出数量为 14.5 枚. 检出数量与手术切除平面无关：随访至少 5 年得出论断：肿瘤局部复发率与手术切除平面无理会相关关系；单要素分析时，结肠系膜切除平面患者的 5 年总生计率比固有肌层切除平面者进步 15%，但多要素分析无此获益：分析原因可能为该沟通纳入了 61 例（15.3%）非根治性结肠癌手术，而非根治性手术的切除平面为固有肌层的概率为根治性手术的 2 倍，其为结肠系膜平面的概率仅为根治性手术的 1/3：该沟通亚组分析高慢，结肠系膜切除平面的Ⅲ期患者的 5 年总生计率比固有肌层切除平面者进步 27%，且单要素和多要素分析均有此获益。该沟通发挥，患者总生计率与手术质料明确相关，手术切除平面的分级不错较好地反馈手术的质料和疗效。不及之处是在这项沟通中，手术并未在根部结扎抚养血管。
2. 相关 CME 的沟通：最初提倡 CME 倡导的是德国的 Hohenberger 等。他们归来性分析了“埃朗根结直肠癌数据库”中 1978-2002 年时间的 1329 例 R0 切除的结肠癌病例. 按第 6 版 TNM 分期为Ⅰ-Ⅲ期首次和单发肿瘤患者，依据手术时期的纠正时候和是否实行 CME 分红 3 组进行相比；遵循高慢，实行 CME 后，结肠癌 5 年局部复发率从第 1 组的 6.5% 下落到第 3 组的 3.6%.5 年总生计率从 82.1% 进步到 89.1%；该沟通同期高慢了淋恭维检出数量与患者预后的相关关系，即在 682 例 N0 患者中，淋恭维检出数少于 28 枚者 5 年肿瘤相关生计率为 90.7%，而大于 28 枚者 5 年肿瘤相关生计率为 96.3%，互异有统计学道理：在 383 例淋恭维阳性的患者中，若是检出淋恭维大于或便是 28 枚，患者的 5 年肿瘤相关生计率可由 64.6% 进步到 71.7%，但互异无统计学道理；多要素分析教唆，检出少于 28 枚淋恭维是结肠癌患者预后危急要素之一。
纯情学生妹Hohenberger 等的沟通更侧重于保证齐备的结肠系膜和血管的高位结扎，以确保赢得最渊博量的淋恭维，进而改善预后。因为手术区域结肠系膜的齐备性和血管的高位结扎两者并非完满孤苦，故相关于 West 等的沟通，CME 在表面上愈加明确和完善。
West 等随后进行了一项基于完满病理学的不雅察性沟通. 将实行 CME 手术的 49 例未固定手术标本与不彊调结肠系膜齐备性和血管根部结扎的 40 例结肠癌手术标本在病理学、组织形态学等方面进行相比，发现两者在肿瘤距血管结扎处最短距离（131mm 对比 90mm）、结肠系膜面积（19 657mm2 对比 11 829mm2）、结肠系膜平面（92% 对比 40%）、中位淋恭维赢得数量（30 枚对比 18 枚）等方面互异均有统计学道理（P＜0.01）。发挥实行圭臬的 CME 手术更容易赢得结肠系膜切除平面和与血管根部结扎相连结，并可赢得肿瘤学的高质料手术标本，确保结肠癌 3 站淋恭维的清扫。
Bertelsen 等首次在 CME 的沟通中纳入腹腔镜手术。该沟通根据实行 CME 的时候将 2007 年 9 月至 2009 年 2 月间的结肠癌根治术患者分为 2008 年 1 月前（93 例）和后（105 例）两组. 相比两组手术标本中淋恭维赢得数量和肿瘤距血管结扎处的最短距离；发现，CME 手术标本中总的离断血管长度和淋恭维检出数量较传统手术均理会增多，其中盲肠和升结肠癌腹腔镜 CME 手术标本的上述两者均增多理会；降结肠和乙状结肠癌开腹和腹腔镜 CME 手术标本的离断血管长度也均理会增多，但仅乙状结肠癌开腹 CME 手术的淋恭维检出数量理会高于传统手术，而腹腔镜乙状结肠癌 CME 手术并无此上风。由于该项沟通中腹腔镜手术例数较少及腹腔镜时期在手术医师间的互异等原因，故尚不可得出腹腔镜是否适合行 CME 手术的论断。他们建议，肿瘤位于升结肠上段至脾曲，需行扩大右半结肠切除术或横结肠癌切除术时，行开腹手术；肿瘤位于盲肠、升结肠中下段、降结肠和乙状结肠时，行腹腔镜手术或者开腹手术（由手术医师的腹腔镜时期水平决定）。
五、CME
1.CME 手术与传统手术的区别：沿组织胚胎学平面进行手术剖解的念念路早在 100 多年前就还是提倡。Hogan 等觉得，不管是 West 等提倡的“结肠系膜平面手术”的倡导如故 Hohenberger 等提倡的 CME 的倡导，齐仅仅一个新的术语，在时期上与“国外公认追究的手术”果真莫得永逝。事实上.Hohenberger 等在提倡 CME 倡导时强调的是，CME 并血管高位结扎可算作最好的肿瘤学清扫时期，但并未证实它是一项新的时期。CME 及血管高位结扎在时期上固然不是新的，但却口角常进军的。它强调敌手术医师在手术不雅念和时期上的进一步强化，使结肠癌手术圭臬化。West 等的沟通发挥，经过 CME 培训的医师所实行的手术不错赢得更高质料的肿瘤学标本。
2.CME 恰当证的细目：CME 并血管高位结扎强调淋恭维的透彻清扫，在保证肿瘤学清扫的同期很有可能会增多手术并发症的发生率。何如把执 CME 的恰当证是一个进军问题。West 等的沟通纳入了Ⅰ-Ⅳ期的结肠癌患者，亚组分析高慢，Ⅲ期患者的 5 年总生计率比固有肌层切除平面者进步 27%；Ⅰ和Ⅱ期患者件相比无理会永逝；Ⅳ期患者随访至 5 年时一起去世。证实保证系膜的齐备性和保证系膜内淋恭维的清扫会使Ⅲ期肿瘤患者获益最大。该沟通并未明确各期患者在不同手术切除平面时的并发症情况，进而无从判断Ⅰ、Ⅱ和Ⅳ期患者行结肠系膜切除平面手术的风险。Hohenberger 等的沟通未触及Ⅳ期患者，沟通遵循仅得出所有患者的总生计率的进步，并未进行亚组分析，且对患者并发症的情况未进行明确描画。故 CME 并血管高位结扎不错理会进步Ⅲ期患者的疗效，关于其他分期患者的疗效有待进一步沟通。CME 并血管高位结扎的恰当证尚需更多的沟通来细目，这亦然将其算作结肠癌调理圭臬手术的必要前提。
3. 腹腔镜 CME 手术的可行性：腹腔镜手术是否粗略完成圭臬的 CME 并血管高位结扎术？刻下未见到较好的相关沟通。Bertelsen 等对 CME 的沟通是到刻下抵制唯独纳入腹腔镜手术的，缺憾的是该沟通纳入例数较少，且由于腹腔镜手术时期等原因在横结肠包括两曲的肿瘤仅行开腹 CME 手术，故该沟通野心存在理会的颓势。在国内的一些大型腹腔镜时期培训中心，还是不错纯属实行沿胚胎学平面游离的结肠癌 D3 根治术。其手术实验和边幅与 CME 并血管高位结扎手术进出无几。因此，咱们有原理觉得，关于掌执纯属的腹腔镜时期和领有丰富手术劝诫的结直肠外科医师来说，行使腹腔镜 CME 并血管高位结扎术调理Ⅰ-Ⅲ期肿瘤是可行的。
六、预测
CME 并血管高位结扎的中枢商量是通过圭臬化的手术边幅，最大化地清扫肿瘤负载区域的淋恭维，通过圭臬化的高质料手术进一步进步结肠癌的手术疗效。固然刻下在其恰当证、并发症及腹腔镜手术是否可行等方面存在较多的问题和争议，但 CME 的表面基础是竖立在追究的胚胎学和剖解学基础、结肠癌淋巴飘零模式及淋恭维赢得数量与预后关系上的。因此，在松弛措置以上问题之后，通历表率化的培训，不错期待，CME 会为结肠癌预后的进一步改善作出积极孝敬。
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